Jak postupovat při předepisování zdravotnického prostředku, který vyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou a u předepisování signálního kódu

Zdravotnický prostředek, který vyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou

1. Předepisující zakládá ePoukaz na zdravotnický prostředek, který vyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou.

2. Na ePoukazu předepisující zadá údaje a nastaví Stav schvalování na „Ke schválení“.

• Matice kombinací primárních stavů a stavů schválení (pdf, 132 kB)

3. Na ePoukazu předepisující vyplní sekci „Údaje pro zdravotní pojišťovnu“. Povinné jsou Specifikace požadavku a Zdůvodnění. Tato sekce plně nahrazuje tzv. žádanku, která byla používána v listinném světě.

4. Předepisující založí (odešle) ePoukaz do Centrálního úložiště elektronických poukazů. ePoukaz dostane přidělený identifikátor.

Poznámka:
Pokud byl na ePoukazu požadavek na notifikaci pacienta (SMS nebo e-mail), je odeslána pacientovi notifikace o založení ePoukazu s tím, že zdravotnický prostředek na ePoukaz nejde vydat, dokud ePoukaz nebude schválen.

• Notifikace (pdf, 152 kB)

5. Předepisující odesílá podklady ke schválení běžnou cestou na zdravotní pojišťovnu.

Poznámka:
Zdravotní pojišťovny mají možnost načítat ePoukazy předané Ke schválení z Centrálního úložiště elektronických poukazů, schvalovat je i zamítat.

6. Po obdržení stanoviska od zdravotní pojišťovny provede lékař schválení nebo zamítnutí ePoukazu. Při schválení uvede minimálně číslo schválení přidělené zdravotní pojišťovnou. Pokud dojde ke schválení ePoukazu a při založení ePoukazu byl požadavek na notifikaci pro pacienta (SMS nebo e-mail), pacientovi je odeslána notifikace, že byl ePoukaz schválen a může si zdravotnický prostředek vyzvednout (popsáno v dokumentu výše Notifikace).

Upozornění:
Pokud vystavujete ePoukaz na zdravotnický prostředek, který vyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou a na ePoukazu nenastavíte stav schválení „Ke schválení“, může pacient zdravotnický prostředek vyzvednou v lékárně/výdejně/optice ještě před vlastním schválením zdravotní pojišťovnou. Hrozí neproplacení zdravotnického prostředku zdravotní pojišťovnou!

Zdravotnický prostředek, který vyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou, pokud výdejna připravuje podklady

Postup předpisu a výdeje zdravotní pomůcky schvalované zdravotní pojišťovnou, pokud výdejna připravuje podklady naleznete ZDE.

Zdravotnický prostředek, který po určité období nevyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou

Některé zdravotnické prostředky (např. z úhradových skupin 01.02.01.01, 01.02.01.02, 01.02.01.03, …) vyžadují, aby lékař poslal v dávce na pojišťovnu tzv. signální kód. Od tohoto data může předepisující předepisovat zdravotnické prostředky po nějakou dobu bez nutnosti schválení zdravotní pojišťovnou. Např. po dobu 6 měsíců je tedy vlastní schválení nahrazeno signálním kódem. Po 6 měsících (nebo delší době) se pak ePoukaz dostává do „normálního“ procesu a každý takový ePoukaz musí být standardně schválen zdravotní pojišťovnou, bez toho nemůže být vydán. V případě, že ještě neuplynula doba 6 měsíců, ePoukaz předepisujte se Stavem schválení „Nevyžaduje schválení“ a do sekce „Údaje pro zdravotní pojišťovnu“ zadejte „Datum signálního kódu“ (tedy to datum, od kdy se začalo předepisovat – tedy „datum prvního ePoukazu“ na daný zdravotnický prostředek). Takový ePoukaz se nepředává ke schválení.

Poznámka:
Zadání data signálního kódu není vyžadováno, pokud je zdravotnický prostředek hrazen pacientem.

Jak řešit přechodné období, když lékař obdržel od zdravotní pojišťovny schválenou žádanku v listinné formě (tj. podle původního papírového procesu), ale poukaz bude vystavovat až v roce 2026?

Správný postup naleznete v Často kladených otázkách v kategorii ePoukaz v otázce číslo 22 ZDE.