Jak postupovat při předepisování zdravotnického prostředku, který vyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou a u předepisování signálního kódu

Zdravotnický prostředek, který vyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou

1. Předepisující zakládá ePoukaz na zdravotnický prostředek, který vyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou.

2. Na ePoukazu předepisující zadá údaje a nastaví Stav schvalování na „Ke schválení“.

• Matice kombinací primárních stavů a stavů schválení (pdf, 132 kB)

3. Na ePoukazu předepisující vyplní sekci „Údaje pro zdravotní pojišťovnu“. Povinné jsou Specifikace požadavku a Zdůvodnění. Tato sekce plně nahrazuje tzv. žádanku, která byla používána v listinném světě.

4. Předepisující založí (odešle) ePoukaz do Centrálního úložiště elektronických poukazů. ePoukaz dostane přidělený identifikátor.

Poznámka:
Pokud byl na ePoukazu požadavek na notifikaci pacienta (SMS nebo e-mail), je odeslána pacientovi notifikace o založení ePoukazu s tím, že zdravotnický prostředek na ePoukaz nejde vydat, dokud ePoukaz nebude schválen.

• Notifikace (pdf, 152 kB)

5. Pokud vznikne potřeba připojit k ePoukazu doplňující dokumentaci, má předepisující možnost připojit k ePoukazu příslušnou přílohu. Tato příloha slouží k doplnění informací, které jsou nezbytné pro správné posouzení ePoukazu zdravotní pojišťovnou.

6. Schválení či zamítnutí ePoukazu provádí primárně zdravotní pojišťovna.

Variantně může po obdržení stanoviska od zdravotní pojišťovny provést schválení nebo zamítnutí ePoukazu lékař. Při schválení uvede minimálně číslo schválení přidělené zdravotní pojišťovnou a stanovisko.

Pokud dojde ke schválení ePoukazu a při založení ePoukazu byl požadavek na notifikaci pro pacienta (SMS nebo e-mail), pacientovi je odeslána notifikace, že byl ePoukaz schválen a může si zdravotnický prostředek vyzvednout (popsáno v dokumentu výše Notifikace).

Upozornění:
Pokud vystavujete ePoukaz na zdravotnický prostředek, který vyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou a na ePoukazu nenastavíte stav schválení „Ke schválení“, může pacient zdravotnický prostředek vyzvednou v lékárně/výdejně/optice ještě před vlastním schválením zdravotní pojišťovnou. Hrozí neproplacení zdravotnického prostředku zdravotní pojišťovnou!

Zdravotnický prostředek, který vyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou, pokud výdejna připravuje podklady

Postup předpisu a výdeje zdravotní pomůcky schvalované zdravotní pojišťovnou, pokud výdejna připravuje podklady naleznete ZDE.

Zdravotnický prostředek, který po určité období nevyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou

Některé zdravotnické prostředky (např. z úhradových skupin 01.02.01.01, 01.02.01.02, 01.02.01.03, …) vyžadují, aby lékař poslal v dávce na pojišťovnu tzv. signální kód. Od tohoto data může předepisující předepisovat zdravotnické prostředky po nějakou dobu bez nutnosti schválení zdravotní pojišťovnou. Např. po dobu 6 měsíců je tedy vlastní schválení nahrazeno signálním kódem. Po 6 měsících (nebo delší době) se pak ePoukaz dostává do „normálního“ procesu a každý takový ePoukaz musí být standardně schválen zdravotní pojišťovnou, bez toho nemůže být vydán. V případě, že ještě neuplynula doba 6 měsíců, ePoukaz předepisujte se Stavem schválení „Nevyžaduje schválení“ a do sekce „Údaje pro zdravotní pojišťovnu“ zadejte „Datum signálního kódu“ (tedy to datum, od kdy se začalo předepisovat – tedy „datum prvního ePoukazu“ na daný zdravotnický prostředek). Takový ePoukaz se nepředává ke schválení.

Poznámka:
Zadání data signálního kódu není vyžadováno, pokud je zdravotnický prostředek hrazen pacientem.

Jak řešit přechodné období, když lékař obdržel od zdravotní pojišťovny schválenou žádanku v listinné formě (tj. podle původního papírového procesu), ale poukaz bude vystavovat až v roce 2026?

Správný postup naleznete v Často kladených otázkách v kategorii ePoukaz v otázce číslo 22 ZDE.